附件6
广东省高等教育自学考试健康信息申报表
（2022年1月自学考试）
姓名（签名）： 身份证号码：
准考证号码： 联系电话：
广东省高等教育自学考试健康信息申报表
（2022年1月自学考试）
姓名（签名）： 身份证号码：
准考证号码： 联系电话：
| 序号 | 日期 | 健康信息 | 行程记录 | 14天内是否与确诊病例接触 | |||
| 是否离开过考点所在地级市 | 是否去过疫情高、中风险及重点地区 | ||||||
| 1 | 12月25日 | □正常 | □异常；具体情况： | □是 □否 | □否 | □是；具体地点： | □是 □否 |
| 2 | 12月26日 | □正常 | □异常；具体情况： | □是 □否 | □否 | □是；具体地点： | □是 □否 |
| 3 | 12月27日 | □正常 | □异常；具体情况： | □是 □否 | □否 | □是；具体地点： | □是 □否 |
| 4 | 12月28日 | □正常 | □异常；具体情况： | □是 □否 | □否 | □是；具体地点： | □是 □否 |
| 5 | 12月29日 | □正常 | □异常；具体情况： | □是 □否 | □否 | □是；具体地点： | □是 □否 |
| 6 | 12月30日 | □正常 | □异常；具体情况： | □是 □否 | □否 | □是；具体地点： | □是 □否 |
| 7 | 12月31日 | □正常 | □异常；具体情况： | □是 □否 | □否 | □是；具体地点： | □是 □否 |
| 8 | 1月1日 | □正常 | □异常；具体情况： | □是 □否 | □否 | □是；具体地点： | □是 □否 |
| 9 | 1月2日 | □正常 | □异常；具体情况： | □是 □否 | □否 | □是；具体地点： | □是 □否 |
| 10 | 1月3日 | □正常 | □异常；具体情况： | □是 □否 | □否 | □是；具体地点： | □是 □否 |
| 11 | 1月4日 | □正常 | □异常；具体情况： | □是 □否 | □否 | □是；具体地点： | □是 □否 |
| 12 | 1月5日 | □正常 | □异常；具体情况： | □是 □否 | □否 | □是；具体地点： | □是 □否 |
| 13 | 1月6日 | □正常 | □异常；具体情况： | □是 □否 | □否 | □是；具体地点： | □是 □否 |
| 14 | 1月7日 | □正常 | □异常；具体情况： | □是 □否 | □否 | □是；具体地点： | □是 □否 |
