20 年广东省普通高校本科插班生体格检查表
准考证号：
市 县（市、区） 考生签名：
| 姓名 | 性别 | 出生 | 年 月 日 |
半身一寸 脱帽相片 体检医院 体检章 |
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| 文化程度 | 民族 | 职业 | 婚否 | |||||||||||||||||
| 籍贯 | 现住所及 通讯处 | |||||||||||||||||||
| 原毕业学校或工作单位 | ||||||||||||||||||||
| 既往病史 | ||||||||||||||||||||
| （以上由考生本人如实填写） | ||||||||||||||||||||
| 眼科 | 裸眼视力 | 右 | 矫正视力 | 右 矫正度数： |
医师意见 （签字） 1.眼 科 2.耳鼻喉科 3.口腔科 |
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| 左 | 左 矫正度数： | |||||||||||||||||||
| 其他眼病 | 色觉检查 | 彩色图案及编码： 正常□ 色弱□ 色盲□ 全色盲□ | ||||||||||||||||||
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单颜色识别： 红□ 绿□ 紫□ 蓝□ 黄□ |
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| 耳鼻喉科 | 听力 | 右 公尺 | 嗅觉 | 正常□ 迟钝□ 丧失□ | ||||||||||||||||
| 左 公尺 | 耳鼻咽喉 | 正常□ 异常□ | ||||||||||||||||||
| 耳鼻喉科异常 | ||||||||||||||||||||
| 口腔科 | 唇腭：正常□ 异常□ | 牙齿：正常□ 异常□ | ||||||||||||||||||
| 口吃：否□ 是□ | 口腔异常 | |||||||||||||||||||
| 外科 | 身高： 厘米 | 体重： 公斤 |
医师意见 签字 |
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| 皮肤: 正常□ 异常□ | 面部： 正常□ 异常□ | |||||||||||||||||||
| 颈部：正常□ 异常□ | 脊柱： 正常□ 异常□ | |||||||||||||||||||
| 四肢：正常□ 异常□ | 关节： 正常□ 异常□ | |||||||||||||||||||
| 外科异常 | ||||||||||||||||||||
| 内科 | 血压 |
收缩压： kpa 舒张压： kpa |
医 师 意 见 签字 |
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| 发育情况 | 良好□ 差□ | |||||||||||||||||||
| 神经系统 | 正常□ 异常□ | |||||||||||||||||||
| 呼吸系统 | 正常□ 异常□ | |||||||||||||||||||
| 心脏及血管 | 正常□ 异常□ | |||||||||||||||||||
| 肝 | 正常□ 异常□ | |||||||||||||||||||
| 脾 | 正常□ 异常□ | |||||||||||||||||||
| 胸部透视 | 正常□ 异常□ | 胸透异常 | ||||||||||||||||||
| 内科异常 | ||||||||||||||||||||
| 肝功能 | 转氨酶：正常□ 异常□ |
医 师 意 见 签字 |
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| 肝功能异常： | ||||||||||||||||||||
| 体检结论 | ||||||||||||||||||||
| 体检医院意见 | ||||||||||||||||||||
| 复审意见 | ||||||||||||||||||||
| 备注 | ||||||||||||||||||||
注：1.“既往病史”一栏考生必须如实填写。如发现有隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。
2.体检医师应在检查项目结果的正常或异常等后的空格打“√”。
3.体检标准按《普通高等学校招生体检指导意见》及教育部、卫生部有关文件要求执行。
体检日期：二О一 年 月 日
